Mod.-1 domanda di provvedimento amministrativo per attraversamenti stradali, cavi e  tubazioni aerei e/o sotterranei IN CENTRO ABITATO

Marca
da
Bollo
€ 14.62

									

Al Comune di
____________________________
_______________________
_______________

______________, li____________

Oggetto: domanda di provvedimento amministrativo per attraversamenti stradale,cavi e tubazioni aerei e sotterranei in CENTRO ABITATO;
     
Il sottoscritto _________________________, nato a _______________(____), il ___________,
e residente in via ________________, n. _____, a ____________________________ (____), con codice fiscale n. _________________________________________________________________,
tel._______________________Fax___________________________________________________
in qualità di (barrare la casella interessata):

proprietario; 
intestatario (se trattasi di richiesta di rilascio di provvedimento di natura privata);
 altro _________________________________________________;

Oppure se trattasi di persona giuridica:

 titolare/legale rappresentante/amministratore unico/procuratore (da specificare) della dittà/società (se trattasi di richiesta di rilascio di provvedimento per fini di natura commerciale) qui di seguito indicata:

(Ragione sociale della ditta o società):	
Con sede legale in:	
Via/Piazza e n. civico:	
Telefono:	
Fax:	
Partita Iva:	
Iscritta alla C.C.I.A. di:	
Numero REA:	

del terreno/fabbricato sito nel Comune di _______________________catastalmente identificato al foglio n. ______, mappale/i n. ______________, ubicato al lato __________della Sp./ex SR/ex SS  n._________denominata____________________alla progressiva km. _______________________.

C H I E D E

 il rilascio del provvedimento per eseguire l’intervento qui di seguito riportato:  
-	 percorrenza con tubazioni sotterranee; 
-	 percorrenza con cavi sotterranei; 
-	 percorrenza con cavi aerei; 
-	 attraversamento stradale;
-	 occupazione con impianto;
-	 allacciamento a rete _______________________________________________________
-	 altro tipo di intervento qui di seguito specificato: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sul lato  DX -  SX della:
-	SP n. _________________________________________ di _________________________;
-	SP ex SS. n. ___________________________________ di _________________________;
-	S.R. ex SS. n. __________________________________ di _________________________;

-	al Km. _________________________________nel Comune di _____________________;
oppure
-	dalla progr. km. ________ alla progr. km. ________, dalla progr. km. ________ alla progr. km. ________   nel comune di ______________________________; 

-	Il periodo per cui è richiesta l’occupazione va dal _____________ al _____________ (da compilare solo se trattasi di occupazioni provvisorie).

La richiesta di rilascio è inoltrata per la seguente motivazione (indicare, in modo dettagliato e preciso, il motivo della richiesta):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine il richiedente:

-	dichiara di accettare tutte le condizioni eventualmente fissate nel disciplinare e/o nel provvedimento richiesto nonché di farsi carico di eventuali ed ulteriori obblighi e/o doveri futuri richiesti dalla normativa dettata in materia;

Allega:

-	copia documento identità, in corso di validità, non autenticata, del sottoscrittore dell’istanza;
-	n.° 3 copie dei disegni tecnici - con descrizione particolareggiata delle opere che si intendono eseguire, firmati da un professionista iscritto all’albo/ordine professionale di riferimento o tecnico comunale abilitato:
-	n. 3 copie planimetria in scala 1:10.000 scaricata dallo Stradario Informatizzato della Provincia di Torino evidenziando la zona di posa del cavo o tubazione; oppure n. 3 copie planimetria di inquadramento territoriale in formato A4 in scala compresa tra 1:5.000 e 1:25.000 con indicazione della zona di posa del cavo o tubazione. 
-	N. 3 copie planimetria catastale che evidenzi in modo preciso il percorso del cavo o della tubazione, la posizione di pozzetti, di armadi di derivazione e le relative progressive chilometriche; 
-	N. 3 copie sezione trasversale di tipo in scala 1:100 di tutto il corpo stradale e della fascia di rispetto con l’indicazione del cavo o della tubazione, la posizione di pozzetti, di armadi di derivazione, opportunamente quotata;
-	per gli interventi da eseguirsi su strade del demanio regionale, indicare il valore complessivo al metro lineare dell’opera; 
-	eventuale relazione tecnica dettagliata;
-	attestazione del versamento della tassa di istruttoria effettuato sul c/c/p. n. 216101 intestato a: 
Amministrazione Provinciale di Torino
-	Servizio Esercizio Viabilità HD8 –
(precisando la causale del versamento)

(barrare la casella dell’importo dovuto e versato) di:

 euro 70,00 per percorrenza con tubazioni, cavi sotterranei ed aerei non classificabili come innesto o allacciamento a impianto di erogazione di pubblici servizi; 

	      euro 34,00 per opere diverse relative al titolo II del D. Lgs. N. 285/1992.

  eventuale nulla osta del proprietario dell’area privata - o assenso scritto da terzi qualora la concessione/autorizzazione o nulla osta ha attinenza anche con altre proprietà - su cui si effettua l’intervento con indicazione del nominativo, dei dati anagrafici e di residenza, specificando il foglio di mappa e il numero di particella catastale del fondo;

  pareri preventivi (ove ve ne siano) rilasciati precedentemente da altri servizi della Provincia di Torino o da altri enti.
_______________________________________________________________________________________
Spazio da compilare solo se l’istanza è presentata tramite incaricato tecnico:
Il tecnico incaricato è il Sign._____________________________iscritto all’Albo/Ordine de__ ________________, della Provincia di___________________________al n. _________________, domiciliato a ___________________________in via ______________n.___, Tel.________________________________________Fax_________________________________________________.

Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, e delle leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportati corrispondono al vero.

Si acconsente, altresì, al trattamento dei suddetti dati ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.

Luogo e data 

___________________		        				 	  Firma (**)

    _________________________

NOTE:
* La domanda per la concessione o l’autorizzazione, completa di atti amministrativi e corredata di allegati tecnici, nonchè di attestazione di versamento degli oneri di procedura  pagati alla Provincia, si presenta:
 
•	IN COMUNE:
-	se l’opera o l’attività  ricade sempre su strada provinciale o regionale o sulla sua fascia di rispetto, ma all’interno della delimitazione del centro abitato (nel caso in cui l’abitato è inferiore o pari a 10.000 abitanti nonché nel caso in cui l’agglomerato è superiore a 10.000 abitanti ma la strada provinciale o regionale che attraversa il centro abitato non sia stata ancora dismessa al Comune). 
Qualora l’agglomerato dove insiste l’opera è inferiore o pari a  10.000 abitanti (oppure superiore a 10.000 abitanti ma la S.p. non è stata dismessa dalla Provincia)  il Comune, prima del rilascio del provvedimento di sua competenza, chiede il relativo nulla-osta al Servizio Esercizio Viabilità della  Provincia di Torino, inviando una copie della domanda ricevuta, completa di atti amministrativi e allegati tecnici, nonchè di attestazione di versamento degli oneri di procedura  pagati alla Provincia. Quest’ultima, su richiesta, rilascerà nulla-osta entro i 60 gg. successivi al ricevimento dell’intera documentazione.  
La copia della domanda - che si presenta al Comune - deve essere inoltrata in bollo ai sensi del D.P.R. 26/4/86 n. 131 e s.m.i. (attualmente é richiesta la marca da bollo da Euro 14,62); le eventuali esenzioni all'imposta di bollo devono essere specificamente indicate riportando l'esatto riferimento normativo. 
La domanda deve contenere le generalità  complete del  richiedente l’atto, il codice fiscale o la partita I.V.A., la denominazione dell’opera, l'ubicazione (tramite l’individuazione delle progressive chilometriche) e la superficie esatta del tratto di area che si intende occupare e/o modificare corredata  di  idonea  cartografia,  i  dati  catastali del o dei terreni interessati, il motivo della richiesta, la durata della concessione o autorizzazione nei limiti stabiliti dal Regolamento. 
La domanda può anche essere cumulativa per tipologie d’intervento analoghe purchè riferita alla medesima località. 
E’ fatto salvo il pagamento delle spese istruttorie per ogni singola opera.

**Ai sensi dell’art. 38, del D.p.r. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto a ricevere l’istanza ovvero – se inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta  - la stessa dovrà essere sottoscritta e inviata unitamente a copia, non autenticata, di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.

Spazio riservato al COMUNE per le eventuali comunicazioni con la PROVINCIA DI TORINO
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